1 - IDENTIFICAÇÃO-

NOME.- [Dados pessoais:Nome] IDADE [Dados pessoais:Idade]

ENDEREÇO.- [Dados pessoais:Logradouro] RG.- [Dados pessoais:Documento de identidade]

TELEFONE.- [Dados pessoais:Telefones]

2 - Por meio deste documento o Dr. Juraci Rosa de Oliveira assume a responsabilidade de utilizar técnica cirúrgica consagrada pela ciência médica para buscar a resolução do problema de saúde do paciente: [Dados pessoais:Nome]

3 - DECLARO, que o Dr. Juraci Rosa de Oliveira, explicou-me de maneira clara com vocabulário simples a respeito do diagnóstico da minha doença, do objetivo do tratamento, e da necessidade de submeter ao tratamento cirúrgico

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4 - DECLARO ainda que estou ciente dos riscos e complicações inerentes a quaisquer intervenção cirúrgica, especialmente neste caso, cirurgia ortopédica, tais como: edema (inchaço), e/ou hematoma, dor pós operatória, pode ocorrer limitação de movimento articular, infecção, trombose venosa e arterial, dormência de pele, perda da cirurgia caso eu force o joelho inadequadamente antes do tempo previsto

5 - DECLARO que me foi explicado, e eu entendi que pode ocorrer insucessos, isto é a cirurgia não resolver completamente o sintoma que estou apresentando, por exemplo: Artroscopia cirúrgica para correção para lesão meniscal, quando associada a artrose, ou necrose, pode não resolver completamente a dor, porque a lesão óssea não vai ser corrigida com a artroscopia.

6 - DECLARO que foi explicado, e eu entendi que para realização da cirurgia haverá necessidade de me submeter a a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, será peridural ou raquianestesia, fui alertado também dos riscos inerentes de uma anestesia.

7 - DECLARO que ficou claro para mim, que se houver algum fato inesperado, e a equipe médica necessitar modificar a técnica cirúrgica programada, isto irá acontecer. Sei que no pós operatório devo seguir as orientações que me forem dadas, como por exemplo: fazer fisioterapia, usar muletas , voltar aos retornos, comunicar os transtornos que porventura acontecer, restringir atividades que prejudique o tratamento, enfim seguir as orientações que me forem dadas.

8- DECLARO e confirmo, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o procedimento a que serei submetido(a).

Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e que compreendo todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento, e por tais condições CONSINTO que eu sejá submetido(a) ARTROSCOPIA CIRÚRGICA DO JOELHO e RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR

Belo Horizonte, [<Data do sistema>]

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Dr. Juraci Rosa de Oliveira _ [Dados pessoais:Nome]

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Testemunha Testemunha